Por Dr. Juan Jesús Muñoz García, Profesor de Psicología Clínica de CeDe
El
estudio de las emociones y su relación con los lóbulos frontales puede
realizarse analizando los llamados síndromes frontales. El origen de las
investigaciones en este campo radica en el caso de Phineas Gage,
considerado el paradigma de los síndromes frontales. Gage sufrió un
horrible accidente en la construcción del ferrocarril entre Rutland y Burlington
en Nueva Inglaterra –EEUU-. Una explosión, aparentemente controlada, hizo que
una barra metálica atravesase su cerebro. A partir de ahí, hubo cambios
bruscos en su comportamiento, pasando de ser una persona responsable,
adaptadaza, racional y juiciosa, a ser un invididuo inestable, indiferente ante
los compañeros, impulsivo, terco e incapaz de realizar hasta el fin planes
futuros. Aunque este tipo de casos han recibido una primera atención en lo
que respecta a sus implicaciones psicopatológicas y en variables de
personalidad, cada vez ha ido aumentando el interés por las repercusiones
neuropsicológicas.
La
investigación ha mostrado la existencia de tres síndromes frontales según
la zona del córtex principalmente afectada:
1. Síndrome dorsolateral: la sintomatología predominante es de tipo pseudodepresivo. Se ha dado a llamar a este subtipo el disejecutivo. La zona de afectación es la convexidad frontal y se caracteriza por la disminución de actividad de los procesos cognitivos, hipocinesia, apatía, irritabilidad o inercia, pérdida de iniciativa y dejadez personal, un síndrome amotivacional, impersistencia cognitiva, pensamiento concreto y empobrecido, embotamiento afectivo con alteraciones en la programación motora y, en definitiva, trastornos de las funciones ejecutivas. Lo característico de este síndrome es la deficiencia en la planificación.2. Síndrome orbital: la síntomatología predominante es de tipo pseudopsicopático. Habría una importante tendencia a la desinhibición e incluso a la manía. La zona de afectación es orbitofrontal y se expresa en la incapacidad para inhibir respuestas inadecuadas, hipercinesia, distraibilidad, imprudencia y conductas agresivas, impulsividad e inestabilidad emocional, euforia, humor pueril o moria, egocentrismo, falta de empatía, desinhibición sexual, escaso juicio, disminución de afectos y juicios emocionales complejos, y disminución o falta de sensibilización interpersonal.3. Síndrome medial-cingular: la sintomatología predominante es de subtipo apático, destacando la hipocinesia. La zona lesionada es la circunvolución del cíngulo y se caracteriza por la abulia, la apatía y desinterés, una disminución de la espontaneidad en el habla (puede haber mutismo) y en la conducta motora (llegando incluso a la acinesia), y reducción de la aprosodia.
La
exposición de un caso real puede ser una buena forma de comprender la magnitud
de la relación entre los lóbulos frontales, las emociones y el
comportamiento.
Caso clínico
Mujer de 34 años de edad portadora de una epilepsia esencial desde la
primera infancia, con crisis clínicamente generalizadas y actividad
electroencefalográfica focal. Siempre había sido tratada con ácido valproico.
Tras múltiples estudios electroencefalográficos en los que había una
localización precisa del foco se decidió derivar a la paciente a valoración
para posible intervención quirúrgica. Se realizó una lobectomía parcial
frontal derecha para mitigar o erradicar la aparición de crisis continuando,
tras la operación, con el tratamiento farmacológico con ácido valproico.
A raíz de la intervención quirúrgica se apreció un cuadro de déficit mnésico,
atencional y ejecutivo, junto a una marcada alteración comportamental
expresando abulia, apatía y desinhibición.
Se
consideró realizar una valoración neuropsicológica para determinar el alcance
funcional de las lesiones tanto a nivel cognitivo como comportamental y
emocional. El primer contacto con la paciente se produjo aproximadamente dos
años y medio después de la lobectomía. Lo más evidente en las entrevistas
iniciales era un cuadro de desinhibición conductual. La familia refería además
falta de motivación para iniciar tareas y diversas dificultades cognitivas en
lo que atañía a la memoria y atención principalmente.
El
nivel de estudios que había alcanzado era una formación profesional de
segundo grado en la rama de hostelería que no continuó, según palabras
textuales, “porque no me gustaban”. En lo que se refería a las posibles
variaciones en la esfera afectiva y de personalidad, además de las entrevistas
pertinentes, se instó a la madre de la paciente a escribir dos cartas tituladas
“Cómo era mi hija” y “Cómo es mi hija”. Además, con el fin de establecer una
línea base de cara a la futura intervención, se aplicaron el Inventario
Multifásico de Personalidad – 2 (MMPI-2) y el Cuestionario Factorial de
Personalidad (16 PF-5).
Para
la evaluación neuropsicológica se utilizó una batería amplia e importante de
pruebas que evalúan las funciones intelectuales superiores y que comprendía
el Mini-Examen del Estado Mental (MMSE), la Escala de Inteligencia de Wechsler
para Adultos III Edición (WAIS-III), la Figura Compleja de Rey, el Test de
Retención Visual de Benton (TRVB), el Test de Clasificación de Tarjetas de
Wisconsin, Test de Stroop, el Test del Trazo (TMT A y B), una prueba de
evocación categorial fonológica y semántica (FAS) y el Test de Aprendizaje
Verbal España-Complutense (TAVEC). Además, se presentaron otras pruebas
relevantes como los Laberintos de Porteus, el Test de Recuerdo Espacial y
pruebas de atención auditiva y control mental.
Los
principales resultados de esta evaluación neuropsicológica fueron:
· Actitud y comportamiento: durante la evaluación psicométrica se mostró colaboradora, aunque con comportamientos excesivamente pueriles. No aparecían dificultades aparentes para la comprensión de las instrucciones ni la ejecución.· Orientación: mediante los ítems del MMSE se evalúa la orientación en tiempo y en espacio, no apreciándose defectos significativos. La orientación en persona y derecha-izquierda son evaluadas con subtests del P. I. E. N. Barcelona, no apreciándose dificultades significativas.· Conciencia, atención, concentración: en principio, es capaz de atender a estímulos específicos sin ser distraída por estímulos no pertinentes procedentes del medio externo (atención involuntaria). Sin embargo, muestra un pobre rendimiento en el test de Stroop que se relaciona con la capacidad de atención voluntaria y con la capacidad de inhibir aquellos estímulos que desencadenan respuestas automáticas. Este déficit en el control atencional también aparece reflejado en el TMT B en el que emplea demasiado tiempo. En la misma línea se sitúa el rendimiento en el índice de velocidad de proceso (VP) del WAIS III indicando, principalmente, enlentecimiento psíquico. Finalmente, es reseñable el rendimiento en otras tareas de control mental donde amén de procesamiento lento de la información aparecen errores significativos.· Lenguaje: no se detectan alteraciones significativas en el ritmo y melodía, si bien sí que aparecen dificultades significativas en la tarea FAS, donde muestra un pobre rendimiento en los diferentes subtests alrededor de dos desviaciones típicas por debajo de la media. El índice de comprensión verbal (CV) del WAIS III no revela afectación significativa.· Funcionamiento intelectual general: la aplicación del WAIS III no sólo permite obtener un CI, sino que muestra la posible afectación de diversas funciones intelectuales superiores de forma específica. El CI total obtenido por la paciente fue de 88, que se correspondería con un nivel normal-bajo. Desglosándolo, el CI verbal es de 86 (normal-bajo) mientras que el CI manipulativo es de 93 (medio). Datos más relevantes son los aportados por los diferentes índices. En este sentido la VP y la memoria de trabajo (MT) se sitúan en un nivel inferior frente al nivel medio mostrado en la CV y organización perceptiva (OP).· Funciones visuoespaciales, perceptivas y constructivas: la evaluación con la Figura Compleja de Rey muestra un tiempo de ejecución bueno. La puntuación en exactitud y riqueza de copia se sitúa en el centil 99, no mostrando deterioro.· Memoria: en lo que respecta al índice de MT del WAIS III presenta una puntuación inferior (75). La puntuación global de este índice se obtiene a partir de los subtes letras y números, dígitos y aritmética. Dígitos se sitúa en el límite inferior de la normalidad (puntuación escalar = 8), mientras que las otras dos pruebas se sitúan claramente por debajo (Pe aritmética=5 y Pe letras y números=6).· Funciones ejecutivas: la evaluación mediante el WCST y el TMT da cuenta del deterioro en esta función intelectual superior. En el WCST aparecen más respuestas perseverativas y errores perseverativos de los esperables. Emplea un tiempo exagerado (4 minutos y 1 segundo) y comete numerosos errores. Además, el rendimiento en otras pruebas en que también se ven implicadas las funciones ejecutivas es también deficitario, mostrando indicadores de déficit ejecutivo en el TAVEC (mal uso de estrategias, perseveraciones, intrusiones, etc) y en la prueba de laberintos (déficit en planificación).· Personalidad: la evaluación mediante el MMPI – 2 (evaluación psicoafectiva) nos muestra un perfil 13”4´7+-2850/96 K+L-F que no es distorsionado, siendo los resultados fiables. Muestra la existencia actual de abundantes síntomas somáticos y trastornos del sueño. Se comporta de forma desinhibida y con rabietas infantiles. Una variable de buen pronóstico es su sentido de culpabilidad y vergüenza, que sin duda servirá de soporte para atenuar la elevada impulsividad que muestra en la actualidad. En cuanto al 16 PF – 5 muestra un perfil sin demasiadas elevaciones en el factor parmia (denominación antigua) y en autia. El primero se refiere a lo contrario a la timidez, es decir, es una persona que no actúa de forma cohibida. Autia constituye el polo opuesto de ser una persona práctica y caracteriza a personas imaginativas, bohemias y abstraídas. o es algo mucho más complejo. En cualquier caso, tendería a ser seria, reprimida y cuidadosa. En las dimensiones globales sólo obtiene puntuación significativa y elevada en extraversión.
Para finalizar, reseñar que la descripción de la personalidad previa a la intervención quirúrgica realizada por la madre, estaba bastante alejada de lo mostrado por el 16 PF-5 y el MMPI-2.
A
modo de conclusión, se estableció el diagnóstico de:
· Trastorno orgánico de la personalidad: caracterizado sobre todo por abulia, apatía y un cuadro desinhibitorio.· Deterioro cognitivo que afecta a la memoria, funciones ejecutivas y diversos componentes atencionales.
El
caso de síndrome frontal presentado constituye un buen ejemplo de la
estrecha relación existente entre emoción y cognición situada, topográficamente,
en los lóbulos frontales y expresada, funcionalmente, en las funciones ejecutivas.
Lectura
para ampliación
Muñoz, J. J. (2004). Estudio de caso de un síndrome frontal: la memoria y las funciones
ejecutivas (pp. 359-374). Cerebro y Memoria. Edita: Fundación Mapfre
Medicina.
